ASUHAN PERSALINAN KALA I

Kala Satu Persalinan

Pendahuluan

Bab ini menguraikan tentang proses dan asuhan yang diberikan selama kala satu persalinan. Disini juga dijelaskan tentang cara memberikan asuhan sayang ibu, melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan menggunakan partograf untuk memantau kemajuan kala satu persalinan. Selain partograf, diuraikan pula berbagai upaya untuk deteksi dini masalah dan penyulit dalam kala satu persalinan dan bagaimana melakukan rujukan tepat waktu dan optimal bila hal tersebut diperlukan.

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com

Tujuan

Setelah mempelajari bab ini, peserta diharapkan mampu:

1. Menjelaskan batasan persalinan.

2. Menjelaskan fase-fase dalam kala satu persalinan.

3. Memahami cara dan langkah untuk melakukan anamnesis secara efektif dan pemeriksaan fisik ibu bersalin.

4. Memberikan asuhan sayang ibu selama kala satu persalinan.

5. Menjelaskan persiapan asuhan kala satu persalinan

6. Menggunakan dan analisis hasil pencatatan pada partograf

7. Mengenali secara dini berbagai masalah dan penyulit yang mungkin terjadi pada kala satu persalinan.

8. Membuat keputusan klinik, memberi tindakan yang tepat dan merujuk ibu (bila perlu) secara tepat waktu dan optimal pada kala satu persalinan.

2.1. Batasan

Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit.

Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum in partu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks.

Tanda dan gejala in partu termasuk:

· Penipisan dan pembukaan serviks

· Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit)

· Cairan lendir bercampur darah (“show”) melalui vagina

2.2. Fase-fase dalam Kala Satu Persalinan

Kala satu persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka lengkap (10 cm). Kala satu persalinan terdiri atas dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif.

Fase laten pada kala satu persalinan:

· Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap.

· Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.

· Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam

Fase aktif pada kala satu persalinan:

· Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih)

· Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara).

· Terjadi penurunan bagian terbawah janin

2.3. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Ibu Bersalin

Anamnesis dan pemeriksaaan fisik secara seksama merupakan bagian dari asuhan sayang ibu yang baik dan aman selama persalinan. Pertama, sapa ibu dan beritahukan apa yang akan anda lakukan. Jelaskan pada ibu tujuan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jawab dengan baik setiap pertanyaan yang diajukan oleh ibu. Sambil melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, perhatikan adanya tanda-tanda penyulit atau kondisi gawatdarurat dan segera lakukan tindakan yang sesuai apabila diperlukan (Lihat tabel 2-1 halaman 44) untuk memastikan proses persalinan akan berlangsung secara aman. Catatkan semua temuan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik secara seksama dan lengkap. Jelaskan makna temuan dan kesimpulannya kepada ibu dan keluarganya.

2.3.1. Anamnesis

Tujuan anamnesis adalah mengumpulkan informasi tentang riwayat kesehatan, kehamilan dan persalinan. Informasi ini digunakan dalam proses membuat keputusan klinik untuk menentukan diagnosis dan mengembangkan rencana asuhan atau perawatan yang sesuai.

Tanyakan pada ibu:

· Nama, umur dan alamat

· Gravida dan para

· Hari pertama haid terakhir

· Kapan bayi akan lahir (menurut taksiran ibu)

· Riwayat alergi obat-obatan tertentu

· Riwayat kehamilan yang sekarang:

- Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan antenatal? Jika ya, periksa kartu asuhan antenatalnya ( jika mungkin).

- Pernahkah ibu mendapat masalah selama kehamilannya (misalnya; perdarahan, hipertensi, dll)?

- Kapan mulai kontraksi?

- Apakah kontraksi teratur? Seberapa sering kontraksi terjadi?

- Apakah ibu maasih merasakan gerakan bayi?

- Apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, apa warna cairan ketuban? Apakah kental atau encer? Kapan saat selaput ketuban pecah? (Periksa perineum ibu untuk melihat air ketuban di pakaiannya.)

- Apakah keluara cairan bercampur darah dari vagina ibu? Apakah berupa bercak atau darah segar per vaginam? (Periksa perineum ibu untuk melihat darah segar atau lendir bercampur darah di pakaiannya.)

- Kapan ibu terakhir kali makan atau minum?

- Apakah ibu mengalami kesulitan untuk berkemih?

· Riwayat kehamilan sebelumnya:

- Apakah ada masalah selama persalinan atau kelahiran sebelumnya (bedah sesar, persalinan dengan ekstraksi vakum atau forseps, induksi oksitosin, hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan, preeklampsia/eklampsia, perdarahan pascapersalinan)?

- Berapa berat badan bayi yang paling besar pernah ibu lahirkan?

- Apakah ibu mempunyai bayi bermasalah pada kehamilan/persalinan sebelumnya?

· Riwayat medis lainnya (masalah pernapasan, hipertensi, gangguan jantung, berkemih dll)

· Masalah medis saat ini (sakit kepala, gangguan penglihatan, pusing atau nyeri epigastrium bagian atas). Jika ada, periksa tekanan darahnya dan protein dalam urin ibu.

· Pertanyaan tentang hal-hal yang belum jelas atau berbagai bentuk kekhawatiran lainnya.

Dokumentasikan semua temuan. Setelah anamnesis lengkap, lakukan pemeriksaan fisik.

2.3.2 Pemeriksaan Fisik

Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan bayinya serta tingkat kenyamanan fisik ibu bersalin. Informasi dari hasil pemeriksaan fisik dan anamnesis diramu/diolah untuk membuat keputusan klinik, menegakkan diagnosis dan mengembangkan rencana asuhan atau keperawatan yang paling sesuai dengan kondisi ibu.

Jelaskan pada ibu dan keluarganya tentang apa yang akan dilakukan selama pemeriksaan dan apa alasannya. Anjurkan mereka untuk bertanya dan menjawab pertanyaan yang diajukan sehingga mereka memahami kepentingan pemeriksaan.

Langkah-langkah dalam melakukan pemeriksaan fisik:

· Cuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik.

· Tunujukkan sikap ramah dan sopan, tenteramkan hati dan bantu ibu agar merasa nyaman. Minta ibu menarik napas perlahan dan dalam jika ia merasa tegang/gelisah.

· Minta ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya (jika perlu, periksa jumlah urin dan adanya protein dan aseton dalam urin).

· Nilai kesehatan dan keadaan umum ibu, suasana hatinya, tingkat kegelisahan atau nyeri kontraksi, warna konjungtiva, kebersihan, status gizi dan kecukupan cairan tubuh.

· Nilai tanda-tanda vital ibu (tekanan darah, suhu, nadi dan pernapasan). Untuk akurasi penilaian tekanan darah dan nadi ibu, lakukan pemeriksaan itu di antara dua kontraksi.

· Lakukan pemeriksaan abdomen

· Lakukan periksa dalam (lihat halaman 42).

Pemeriksaan Abdomen

Pemeriksaan abdomen digunakan untuk:

1. Menentukan tinggi fundus uteri

2. Memantau kontraksi uterus

3. Memantau denyut jantung janin

4. Menentukan presentasi

5. Menentukan penurunan bagian terbawah janin

Sebelum melakukan pemeriksaan abdomen, pastikan dulu bahwa ibu sudah mengosongkan kandung kemihnya, kemudian minta ibu untuk berbaring. Tempatkan bantal di bawah kepala dan bahunya dan minta ibu untuk menekukkan lututnya. Jika ibu gugup, beri bantuan agar ia memperoleh rasa nyaman dengan meminta ibu untuk menarik nafas dalam berulang-kali. Jangan biarkan ibu dalam posisi telentang dalam waktu lebih dari sepuluh menit.

1. Menentukan tinggi fundus

Pastikan pengukuran dilakukan pada saat uterus tidak sedang berkontraksi. Ukur tinggi fundus dengan menggunakan pita pengukur. Mulai dari tepi atas simfisis pubis kemudian rentangkan pita pengukur hingga ke puncak fundus mengikuti aksis atau linea medialis dinding abdomen (lihat Gambar 2-1). Lebar pita harus menempel pada dinding abdomen ibu. Jarak antara tepi atas simfisis pubis dan puncak fundus uteri adalah tinggi fundus

Gambar 2-1: Menentukan tinggi fundus

Sumber: Engstrom, 1995

2. Memantau kontraksi uterus

Gunakan jarum detik yang ada pada jam dinding atau jam tangan untuk memantau kontraksi uterus. Secara hati-hati, letakkan tangan penolong di atas uterus dan palpasi jumlah kontraksi yang terjadi dalam kurun waktu 10 menit. Tentukan durasi atau lama setiap kontraksi yang terjadi. Pada fase aktif, minimal terjadi dua kontraksi dalam 10 menit dan lama kontraksi adalah 40 detik atau lebih. Di antara dua kontraksi akan terjadi relaksasi dinding uterus.

3. Memantau denyut jantung janin

Gunakan fetoskop Pinnards atau Doppler untuk mendengar denyut jantung janin (DJJ) dalam rahim ibu dan untuk menghitung jumlah denyut jantung janin per menit, gunakan jarum detik pada jam dinding atau jam tangan. Tentukan titik tertentu pada dinding abdomen ibu dimana suara DJJ terdengar paling kuat.

 

Tip: Jika DJJ sulit untuk ditemukan, lakukan palpasi abdomen ibu untuk menentukan lokasi punggung bayi. Biasanya rambatan suara DJJ lebih mudah didengar melalui dinding abdomen pada sisi yang sama dengan punggung bayi.

 

Nilai DJJ selama dan segera setelah kontraksi uterus. Mulai penilaian sebelum atau selama puncak kontraksi. Dengarkan DJJ selama minimal 60 detik, dengarkan sampai sedikitnya 30 detik setelah kontraksi berakhir. Lakukan penilaian DJJ tersebut pada lebih dari satu kontraksi. Gangguan kondisi kesehatan janin dicerminkan dari DJJ yang kurang dari 120 atau lebih dari 160 kali per menit. Kegawatan janin ditunjukkan dari DJJ yang kurang dari 100 atau lebih dari 180 kali per menit. Bila demikian, baringkan ibu ke sisi kiri dan anjurkan ibu untuk relaksasi. Nilai kembali DJJ setelah 5 menit dari pemeriksaan sebelumnya, kemudian simpulkan perubahan yang terjadi. Jika DJJ tidak mengalami perbaikan maka siapkan ibu untuk segera dirujuk (lihat Tabel 2-1).

4. Menentukan presentasi

Untuk menentukan presentasi bayi (apakah presentasi kepala atau bokong):

· Berdiri di samping dan menghadap ke arah kepala ibu (minta ibu mengangkat tungkai atas dan menekukkan lutut).

· Dengan ibu jari dan jari tengah dari satu tangan (hati-hati dan mantap), pegang bagian terbawah janin yang mengisi bagian bawah abdomen (di atas simfisis pubis) ibu. Bagian yang berada diantara ibu jari dan jari tengah penolong adalah penunjuk presentasi bayi.

· Jika bagian terbawah janin belum masuk ke rongga panggul maka bagian tersebut masih dapat digerakkan. Jika telah memasuki rongga panggul maka bagian terbawah janin sulit atau tidak dapat digerakkan lagi.

· Untuk menentukan apakah presentasinya adalah kepala atau bokong maka perhatikan dan pertimbangkan bentuk, ukuran dan kepadatan bagian tersebut. Bagian berbentuk bulat, teraba keras, berbatas tegas dan mudah digerakkan (bila belum masuk rongga panggul) biasanya adalah kepala. Jika bentuknya kurang tegas, teraba kenyal, relatif lebih besar, dan sulit terpegang secara mantap maka bagian tersebut biasanya adalah bokong. Istilah sungsang digunakan untuk menunjukkan bahwa bagian terbawah adalah kebalikan dari kepala atau diidentikkan sebagai bokong (lihat Tabel 2-1).

5. Menentukan penurunan bagian terbawah janin

Pemeriksaan penurunan bagian terbawah janin ke dalam rongga panggul melalui pengukuran pada dinding abdomen akan memberikan tingkat kenyamanan yang lebih baik bagi ibu jika dibandingkan dengan melakukan periksa dalam (vaginal toucher). Selain itu, cara penilaian diatas (bila dilakukan secara benar) dapat memberikan informasi yang sama baiknya dengan hasil periksa dalam tentang kemajuan persalinan (penurunan bagian terbawah janin) dan dapat mencegah periksa dalam yang tidak perlu atau berlebihan.

Penilaian penurunan kepala janin dilakukan dengan menghitung proporsi bagian terbawah janin yang masih berada di atas tepi atas simfisis dan dapat diukur dengan lima jari tangan pemeriksa (per limaan). Bagian diatas simfisis adalah proporsi yang belum masuk pintu atas panggul dan sisanya (tidak teraba) menunjukkan sejauh mana bagian terbawah janin telah masuk ke dalam rongga panggul (lihat Gambar 2-2).

Penurunan bagian terbawah dengan metode lima jari (perlimaan) adalah:

· 5/5 jika bagian terbawah janin seluruhnya teraba di atas simfisis pubis

· 4/5 jika sebagian (1/5) bagian terbawah janin telah memasuki pintu atas panggul

· 3/5 jika sebagian (2/5) bagian terbawah janin telah memasuki rongga panggul

· 2/5 jika hanya sebagian dari bagian terbawah janin masih berada diats simfisi dan (3/5) bagian telah turun melewati bidang tengah rongga panggul (tidak dapat digerakkan)

· 1/5 jika hanya 1 dari 5 jari masih dapat meraba bagian terbawah janin yang berada diatas simfisis dan 4/5 bagian telah masauk ke dalam rongga panggul

0/5 jika bagian terbawah janin sudah tidak dapat diraba dari pemeriksaan luar dan seluruh bagian terbawah janin sudah masuk ke dalam rongga panggul

 

Merujuk pada kasus primigravida, inpartu kala satu fase aktif dengan kepala janin masih 5/5 (Tabel 2-1) dimana kondisi ini patut diwaspadai sebagai kondisi yang tidak lazim.

Alasannya adalah pada kala satu persalinan, kepala seharusnya sudah masuk ke dalam rongga panggul. Bila ternyata kepala memang tidak dapat turun, mungkin bagian terbawah janin (kepala) terlalu besar dibandingkan dengan diameter pintu atas panggul. Mengingat bahwa hal ini patut diduga sebagai disproporsi kepala panggul (CPD) maka sebaiknya ibu dapat melahirkan di fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan untuk melakukan operasi seksio sesaria sebagai antisipasi apabila terjadi persalinan macet (disproporsi). Penyulit lain dari posisi kepala diatas pintu atas panggul adalah tali pusat menumbung yang disebabkan oleh pecahnya selaput ketuban yang disertai turunnya tali pusat.

Periksa Dalam

Sebelum melakukan periksa dalam, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir, kemudian keringkan dengan handuk kering dan bersih. Minta ibu untuk berkemih dan mencuci area genitalia (jika ibu belum melakukannya) dengan sabun dan air. Jelaskan pada ibu setiap langkah yang akan dilakukan selama pemeriksaan. Tenteramkan hati dan anjurkan ibu untuk rileks. Pastikan privasi ibu terjaga selama pemeriksaan dilakukan.

Langkah-langkah dalam melakukan pemeriksaan dalam termasuk:

1. Tutupi badan ibu sebanyak mungkin dengan sarung atau selimut.

2. Minta ibu berbaring terlentang dengan lutut ditekuk dan paha dibentangkan (mungkin akan membantu jika ibu menempelkan kedua telapak kakinya satu sama lain).

3. Gunakan sarung tangan DTT atau steril saat melakukan pemeriksaan.

4. Gunakan kasa atau gulungan kapas DTT yang dicelupkan ke air DTT/larutan antiseptik. Basuh labia secara hati-hati, seka dari bagian depan ke belakang untuk menghindarkan kontaminasi feses (tinja).

5. Periksa genitalia eksterna, perhatikan apakah ada luka atau massa (benjolan) termasuk kondilomata, varikositas vulva atau rektum, atau luka parut di perineum.

6. Nilai cairan vagina dan tentukan apakah ada bercak darah, perdarahan per vaginam atau mekonium:

a. Jika ada perdarahan pervaginam, jangan lakukan pemeriksaan dalam (Lihat Tabel 2-1).

b. Jika ketuban sudah pecah, lihat warna dan bau air ketuban. Jika terlihat pewarnaan mekonium, nilai apakah kental atau encer dan periksa DJJ (lihat Tabel 2-1):

i. Jika mekonium encer dan DJJ normal, teruskan memantau DJJ dengan seksama menurut petunjuk pada partograf. Jika ada tanda-tanda akan terjadi gawat janin (lihat Tabel 2-1), lakukan rujukan segera.

ii. Jika mekonium kental, nilai DJJ dan rujuk segera (lihat Tabel 2-1).

iii. Jika tercium bau busuk, mungkin telah terjadi infeksi (lihat Tabel 2-1).

7. Dengan hati-hati pisahkan labium mayus dengan jari manis dan ibu jari (gunakan sarung tangan periksa). Masukkan (hati-hati) jari telunjuk yang diikuti oleh jari tengah. Jangan mengeluarkan kedua jari tersebut sampai pemeriksaan selesai dilakukan. Jika selaput ketuban belum pecah, jangan melakukan tindakan amniotomi (merobeknya). Alasannya: Amniotomi sebelum waktunya dapat meningkatkan risiko infeksi terhadap ibu dan bayi serta gawat janin.

8. Nilai vagina. Luka parut di vagina mengindisikasikan adanya riwayat robekan perineum atau tindakan episiotomi sebelumnya. Hal ini merupakan informasi penting untuk menentukan tindakan pada saat kelahiran bayi.

9. Nilai pembukaan dan penipisan serviks.

10. Pastikan tali pusat dan/atau bagian-bagian kecil (tangan atau kaki ) tidak teraba pada saat melakukan periksa dalam. Jika teraba maka ikuti langkah-langkah gawatdarurat (lihat Tabel 2-1) dan segera rujuk ibu ke fasilitas kesehatan yang sesuai.

11. Nilai penurunan bagian terbawah janin dan tentukan apakah bagian tersebut telah masuk ke dalam rongga panggul. Bandingkan tingkat penurunan kepala dari hasil periksa dalam dengan hasil pemeriksaan melalui dinding abdomen (perlimaan) untuk menentukan kemajuan persalinan.

12. Jika bagian terbawah adalah kepala, pastikan penunjuknya (ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar atau fontanela magna) dan celah (sutura) sagitalis untuk menilai derajat penyusupan atau tumpang tindih tulang kepala dan apakah ukuran kepala janin sesuai dengan ukuran jalan lahir

13. Jika pemeriksaan sudah lengkap, keluarkan ke dua jari pemeriksaan (hati-hati), celupkan sarung tangan ke dalam larutan untuk dekontaminasi, lepaskan kedua sarung tangan tadi secara terbalik dan rendam dalam larutan dekontaminan selama 10 menit.

14. Cuci kedua tangan dan segera keringkan dengan handuk yang bersih dan kering.

15. Bantu ibu untuk mengambil posisi yang lebih nyaman.

16. Jelaskan hasil-hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarganya.

2.3.3. Mencatat dan Mengkaji Hasil Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Ketika anamnesis dan pemeriksaan telah lengkap:

1. Catatkan semua temuan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik secara teliti dan lengkap.

2. Gunakan informasi yang ada untuk menentukan apakah ibu sudah inpartu, tahapan dan fase persalinan. Jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm, berarti ibu berada dalam fase laten kala satu persalinan dan perlu penilain ulang 4 jam kemudian. Jika pembukaan telah mencapai atau lebih dari 4 cm maka ibu berada dalam fase aktif kala satu persalinan sehingga perlu dimulai pemantauan kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf.

3. Tentukan ada-tidaknya masalah atau penyulit yang harus ditatalaksana secara khusus

4. Setiap kali selesai melakukan penilaian, lakukan kajian data yang terkumpul, dan buat diagnosis berdasarkan informasi tersebut. Susun rencana penatalaksanaan dan asuhan ibu bersalin. Penatalaksanaan harus didasarkan pada kajian hasil temuan dan diagnosis.

Contoh: Jika kajian hasil temuan berujung pada diagnosis berupa ibu dengan kehamilan intrauterin, cukup bulan, kala satu persalinan fase aktif dengan DJJ dan tanda-tanda vital normal, maka rencana selanjutnya adalah terus memantau kondisi ibu serta janin menurut parameter-parameter pada partograf dan memberikan asuhan sayang ibu. Tetapi apabila diagnosis menunjukkan adanya abnormalitas kemajuan persalinan atau komplikasi, maka rencana selanjutnya adalah persiapan untuk segera merujuk ibu dan sementara menunggu dirujuk, dilakukan stabilisasi kondisi ibu dan bayi, memantau progresifitas komplikasi dan memberi pertolongan secara memadai dan asuhan sayang ibu (lihat kembali materi Membuat Keputusan Klinik di Bab 1).

5. Jelaskan temuan, diagnosis dan rencana penatalaksanaan kepada ibu dan keluarganya sehingga mereka mengerti tentang tujuan asuhan yang akan diberikan.

2.4. Pengenalan Dini Terhadap Masalah dan Penyulit

Pada saat memberikan asuhan bagi ibu bersalin, penolong harus selalu waspada terhadap kemungkinan timbulnya masalah atau penyulit. Ingat bahwa menunda pemberian asuhan kegawat daruratan akan meningkatkan risiko kematian dan kesakitan ibu dan bayi baru lahir. Selama anamnesis dan pemeriksaan fisik, tetap waspada terhadap indikasi-indikasi seperti yang tertera pada Tabel 2-1 dan segera lakukan tindakan yang diperlukan. Langkah dan tindakan yang akan dipilih sebaiknya dapat memberi manfaat dan memastikan bahwa proses persalinan akan berlangsung aman dan lancar sehingga akan berdampak baik terhadap keselamatan ibu dan bayi yang akan dilahirkan.

Tabel 2-1: Indikasi-indikasi untuk Melakukan Tindakan dan/atau Rujukan Segera Selama Kala Satu persalinan

Temuan-temuan anamnesis dan/atau pemeriksaan	Rencana untuk Asuhan atau Perawatan
Riwayat bedah sesar	1. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang mempunyai kemampuan untuk melakukan bedah sesar. 2. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Berikan dukungan dan semangat.
Perdarahan per vaginam selain lendir bercampur darah (‘show’)	Jangan melakukan pemeriksaan dalam. 1. Baringkan ibu ke sisi kiri. 2. Pasang infus menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan Ringer Laktat atau garam fisiologis (NS). 3. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan untuk melakukan bedah sesar. 4. Dampingi ibu ke tempat rujukan.
Kurang dari 37 minggu (persalinan kurang bulan)	1. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawatdarurat obstetri dan bayi baru lahir. 2. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Berikan dukungan dan semangat.
Ketuban pecah disertai dengan keluarnya mekonium kental	1. Baringkan ibu miring ke kiri. 2. Dengarkan DJJ. 3. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan untuk melakukan bedah sesar. 4. Dampingi ibu ke tempat rujukan dan bawa partus set, kateter penghisap lendir De Lee, handuk/kain untuk mengeringkan dan menyelimuti bayi untuk mengantisipasi jika ibu melahirkan di perjalanan.
Ketuban pecah dan air ketuban berampur dengan sedikit mekonium disertai tanda-tanda gawat janin	1. Dengarkan DJJ, jika ada tanda-tanda gawat janin laksanakan asuhan yang sesuai (lihat di bawah).
Ketuban pecah (lebih dari 24 jam) atau Ketuban pecah pada kehamilan kurang bulan (usia kehamilan kurang dari 37 minggu)	1. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawatdarurat obstetri. 2. Dampingi ibu ke tempat rujukan dan berikan dukungan serta semangat.
Tanda-tanda atau gejala-gejala infeksi: · temperatur > 38 0 C · menggigil · nyeri abdomen · cairan ketuban berbau	1. Baringkan ibu miring ke kiri. 2. Pasang infus menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan Ringer Laktat atau garam fisiologis (NS) dengan tetesan 125 cc/jam. 3. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksaan gawatdarurat obstetri. 4. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Berikan dukungan serta semangat.
Tekanan darah lebih dari 160/110 dan/atau terdapat protein dalam urin (pre-eklampsia berat)	1. Baringkan ibu miring ke kiri. 2. Pasang infus menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan Ringer laktat atau garam fisiologi (NS). 3. Berikan dosis awal 4 gr MgSO4 20% IV selama 20 menit. 4. Suntikan 10 gr MgSO4 50% (5 gr IM pada bokong kiri dan kanan). 5. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawatdarurat obstetri dan bayi baru lahir. 6. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Berikan dukungan dan semangat
Tinggi fundus 40 cm atau lebih (makrosomia, polihidramnion, kehamilan ganda)	1. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan untuk melakukan bedah sesar. 2. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Berikan dukungan dan semangat Alasan: Jika diagnosisnya adalah polihidramnion, mungkin ada masalah-masalah lain dengan janinnya. Makrosomia dapat menyebabkan distosia bahu dan risiko tinggi untuk perdarahan pascapersalinan.
DJJ kurang dari 100 atau lebih dari 180 x/menit pada dua kali penilaian dengan jarak 5 menit (gawat janin)	1. Baringkan ibu miring ke kiri dan anjurkan untuk bernafas secara teratur. 2. Pasang infus menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan Ringer Laktat atau garam fisiologis (NS) dengan tetesan 125 cc/jam. 3. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawatdarurat obstetri dan bayi baru lahir. 4. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Berikan dukungan dan semangat.
Primipara dalam fase aktif kala satu persalinan dengan penurunan kepala janin 5/5	1. Baringkan ibu miring ke kiri. 2. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan untuk melakukan bedah sesar. 3. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Berikan dukungan dan semangat.
Presentasi bukan belakang kepala (sungsang, letak lintang, dll.)	1. Baringkan ibu miring ke kiri. 2. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawatdarurat obstetri dan bayi baru lahir. 3. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Berikan dukungan dan semangat.
Presentasi ganda (majemuk) (adanya bagian lain dari janin, misalnya: lengan atau tangan, bersamaan dengan presentasi belakang kepala)	1. Baringkan ibu dengan posisi lutut menempel ke dada atau miring ke kiri. 2. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawatdarurat obstetri dan bayi baru lahir. 3. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Berikan dukungan dan semangat.
Tali pusat menumbung (Jika tali pusat masih berdenyut)	1. Gunakan sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi, letakkan satu tangan di vagina dan jauhkan kepala janin dari tali pusat yang menumbung. Tangan lain mendorong bayi melalui dinding abdomen agar bagian terbawah janin tidak menekan tali pusatnya (minta keluarga ikut membantu). 2. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawatdarurat obstetri dan bayi baru lahir. 3. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Berikan dukungan dan semangat ATAU 1. Minta ibu untuk mengambil posisi bersujud dimana posisi bokong berada jauh diatas kepala ibu dan pertahankan posisi ini hingga tiba di tempat rujukan. 2. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawatdarurat obstetri dan bayi baru lahir. 3. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Berikan dukungan dan semangat.
Tanda dan gejala syok: · Nadi cepat, lemah (lebih dari 110 x/menit) · Tekanan darah menurun (sistolik kurang dari 90 mmHg) · Pucat · Berkeringat atau kulit lembab, dingin · Nafas cepat (lebih dari 30 x per menit) · Cemas, bingung atau tidak sadar. · Produksi urin sedikit (kurang dari 30 ml/jam)	1. Baringkan ibu miring ke kiri. 2. Jika mungkin naikkan kedua kaki ibu untuk meningkatkan aliran darah ke jantung. 3. Pasang infus menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan Ringer Laktat atau garam fisiologis (NS). Infuskan 1 lt dalam waktu 15-20 menit; dilanjutkan dengan 2 lt dalam satu jam pertama, kemudian turunkan tetesan menjadi 125 ml/jam. 4. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawatdarurat obstetri dan bayi baru lahir. 5. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Berikan dukungan dan semangat
Tanda dan gejala fase laten berkepanjangan: · pembukaan serviks kurang dari 4 cm setelah 8 jam · kontraksi teratur (lebih dari 2 dalam 10 menit)	1. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawatdarurat obstetri dan bayi baru lahir. 2. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Berikan dukungan dan semangat.
Tanda dan gejala belum in partu: · Frekuensi kontraksi kurang dari 2 kali dalam 10 menit dan lamanya kurang dari 20 detik · tidak ada perubahan pada serviks dalam waktu 1 hingga 2 jam	1. Anjurkan ibu untuk minum dan makan. 2. Anjurkan ibu untuk bergerak bebas. 3. Jika kontraksi berhenti dan/atau tidak ada perubahan serviks, evaluasi DJJ, jika tidak ada tanda-tanda kegawatan pada ibu dan janin, persilahkan ibu pulang dengan nasehat untuk: · Menjaga cukup makan dan minum. · Datang untuk mendapatkan asuhan jika terjadi peningkatan frekuensi dan lama kontraksi.
Tanda dan gejala partus lama: · pembukaan serviks mengarah ke sebelah kanan garis waspada partograf · pembukaan serviks kurang dari 1 cm per jam · frekuensi kontraksi kurang dari 2 kali dalam 10 menit dan lamanya kurang dari 40 detik	1. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawatdarurat obstetri dan bayi baru lahir. 2. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Berikan dukungan dan semangat.

Rujuk ibu : Apabila didapati salah satu atau lebih penyulit seperti berikut: 1. Riwayat bedah sesar 2. Perdarahan per vaginam 3. Persalinan kurang bulan (usia kehamilan kurang dari 37 minggu) 4. Ketuban pecah idsertai dengan mekonium yang kental 5. Ketuban pecah lama (lebih dari 24 jam) 6. Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan (usia kehamilan kurang dari 37 minggu) 7. Ikterus 8. Anemia berat 9. Tanda/gejala infeksi 10. Pre-eklampsia / Hipertensi dalam kehamilan 11. Tinggi fundus 40 cm atau lebih 12. Gawat janin 13. Primipara dalam fase aktif kala satu persalinan dan kepala janin masih 5/5 14. Presentasi bukan belakang kepala 15. Presentasi ganda (majemuk) 16. Kehamilan ganda atau gemeli 17. Tali pusat menumbung 18. Syok

2.5. Persiapan Asuhan Persalinan

2.5.1. Mempersiapkan Ruangan untuk Persalinan dan Kelahiran Bayi

Persalinan dan kelahiran bayi mungkin terjadi di rumah (rumah ibu atau rumah kerabat), di tempat bidan, Puskesmas, Polindes atau Rumah Sakit. Pastikan ketersediaan bahan-bahan dan sarana yang memadai. Laksanakan upaya pencegahan infeksi (PI) sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.

Di manapun persalinan dan kelahiran bayi terjadi, diperlukan hal-hal pokok seperti berikut ini:

· Ruangan yang hangat dan bersih, memiliki sirkulasi udara yang baik dan terlindung dari tiupan angin.

· Sumber air bersih dan mengalir untuk cuci tangan dan memandikan ibu sebelum dan sesudah melahirkan.

· Air disinfeksi tingkat tinggi (air yang dididihkan dan didinginkan) untuk membersihkan vulva dan perineum sebelum dilakukan periksa dalam dan membersihkan perineum ibu setelah bayi lahir.

· Kecukupan air bersih, klorin, deterjen, kain pembersih, kain pel dan sarung tangan karet untuk membersihkan ruangan, lantai, perabotan, dekontaminasi dan proses peralatan (lihat Bab1).

· Kamar mandi yang bersih untuk kebersihan pribadi ibu dan penolong persalinan. Pastikan bahwa kamar kecil dan kamar mandi telah didekontaminasi dengan larutan klorin 0,5%, dibersihkan dengan deterjen dan air sebelum persalinan dimulai (untuk melindungi ibu dari risiko infeksi), dan setelah bayi lahir (untuk melindungi keluarga dari risiko infeksi melalui darah dan sekresi tubuh ibu).

· Tempat yang lapang untuk ibu berjalan-jalan dan menunggu saat persalinan, melahirkan bayi dan untuk memberikan asuhan bagi ibu dan bayinya setelah persalinan. Pastikan bahwa ibu mendapatkan privasi yang diinginkannya.

· Penerangan yang cukup, baik siang maupun malam hari.

· Tempat tidur yang bersih untuk ibu. Tutupi kasur dengan plastik atau lembaran yang mudah dibersihkan jika terkontaminasi selama persalinan atau kelahiran bayi.

· Tempat yang bersih untuk memberikan asuhan bayi baru lahir.

· Meja yang bersih atau tempat untuk menaruh peralatan persalinan.

· Meja untuk tindakan resusitasi bayi baru lahir

2.5.2 Persiapan Perlengkapan, Bahan-bahan dan Obat-obatan yang Diperlukan

Daftar perlengkapan, bahan-bahan dan obat-obatan yang diperlukan untuk asuhan persalinan dan kelahiran bayi diuraikan dalam Lampiran 6. Pastikan kelengkapan jenis dan jumlah bahan-bahan yang diperlukan serta dalam keadaan siap pakai pada setiap persalinan dan kelahiran bayi. Jika tempat persalinan dan kelahiran bayi akan terjadi jauh dari fasilitas kesehatan, bawalah semua keperluan tersebut ke lokasi persalinan. Ketidak-mampuan untuk menyediakan semua perlengkapan, bahan-bahan dan obat-obat esensial pada saat diperlukan akan meningkatkan risiko terjadinya penyulit pada ibu dan bayi baru lahir sehingga keadaan ini dapat membahayakan keselamatan jiwa mereka.

Pada setiap persalinan dan kelahiran bayi:

· Periksa semua peralatan sebelum dan setelah memberikan asuhan. Segera ganti peralatan yang hilang atau rusak.

· Periksa semua obat-obatan dan bahan-bahan sebelum dan setelah menolong ibu bersalin dan melahirkan bayinya. Segera ganti obat apapun yang telah digunakan atau hilang.

· Pastikan bahwa perlengkapan dan bahan-bahan sudah bersih dan siap pakai. Partus set, peralatan untuk melakukan penjahitan, dan peralatan untuk resusitasi bayi baru lahir sudah dalam keadaan disinfeksi tingkat tinggi atau steril (lihat proses peralatan di Bab1).

2.5.3. Persiapan Rujukan.

Kaji ulang rencana rujukan (lihat Bab1) bersama ibu dan keluarganya. Jika terjadi penyulit, keterlambatan untuk merujuk ke fasilitas yang sesuai dapat membahayakan jiwa ibu dan/atau bayinya. Jika perlu dirujuk, siapkan dan sertakan dokumentasi tertulis semua asuhan/perawatan yang telah diberikan dan semua hasil penilaian (termasuk partograf) untuk dibawa ke fasilitas rujukan.

Jika ibu datang hanya untuk mendapatkan asuhan persalinan dan kelahiran bayi dan ia tidak siap atau kurang memahami bahwa kondisinya memerlukan upaya rujukan maka lakukan konseling terhadap ibu dan keluarganya tentang perlunya memiliki rencana rujukan. Bantu mereka mengembangkan rencana rujukan pada saat awal persalinan (lihat Bab 1).

2.5.4. Memberikan Asuhan Sayang Ibu

Persalinan adalah saat yang menegangkan dan dapat menggugah emosi ibu dan keluarganya atau bahkan dapat menjadi saat yang menyakitkan dan menakutkan bagi ibu. Upaya untuk mengatasi gangguan emosional dan pengalaman yang menegangkan tersebut sebaiknya dilakukan melalui asuhan sayang ibu selama persalinan dan proses kelahiran bayinya.

Prinsip-prinsip umum asuhan sayang ibu yang dijelaskan di Bab 1 adalah:

· Menyapa ibu dengan ramah dan sopan, bersikap dan bertindak tenang dan berikan dukungan penuh selama persalinan dan kelahiran bayi.

· Jawab setiap pertanyaan yang diajukan oleh ibu atau anggota keluarganya.

· Anjurkan suami dan anggota keluarga ibu untuk hadir dan memberikan dukungannya.

· Waspadai gejala dan tanda penyulit selama proses persalinan dan lakukan tindakan yang sesuai jika diperlukan.

· Siap dengan rencana rujukan.

Asuhan sayang ibu selama persalinan termasuk:

· Memberikan dukungan emosional

· Membantu pengaturan posisi ibu

· Memberikan cairan dan nutrisi

· Keleluasan untuk menggunakan kamar mandi secara teratur

· Pencegahan infeksi

Dukungan Emosional

Dukung dan anjurkan suami dan anggota keluarga yang lain untuk mendampingi ibu selama persalinan dan proses kelahiran bayinya. Anjurkan mereka untuk berperan aktif dalam mendukung dan mengenali berbagai upaya yang mungkin sangat membantu kenyamanan ibu. Hargai keinginan ibu untuk menghadirkan teman atau saudara yang secara khusus diminta untuk menemaninya (Enkin, et al, 2000).

Bekerja bersama anggota keluarga untuk:

· Mengucapkan kata-kata yang membesarkan hati dan pujian kepada ibu.

· Membantu ibu bernafas secara benar pada saat kontraksi.

· Memijat punggung, kaki atau kepala ibu dan tindakan-tindakan bermanfaat lainnya.

· Menyeka muka ibu secara lembut dengan menggunakan kain yang dibasahi air hangat atau dingin.

· Menciptakan suasana kekeluargaan dan rasa aman.

Mengatur Posisi

Anjurkan ibu untuk mencoba posisi-posisi yang nyaman selama persalinan dan melahirkan bayi serta anjurkan suami dan pendamping lainnya untuk membantu ibu berganti posisi. Ibu boleh berjalan, berdiri, duduk, jongkok, berbaring miring atau merangkak. Posisi tegak seperti berjalan, berdiri atau jongkok dapat membantu turunnya kepala bayi dan seringkali memperpendek waktu persalinan. Bantu ibu untuk sering berganti posisi selama persalinan. Beritahukan pada ibu untuk tidak berbaring telentang lebih dari 10 menit.

Alasan: Jika ibu berbaring terlentang maka berat uterus dan isinya (janin, cairan ketuban, plasenta, dll) akan menekan vena cava inferior. Hal ini akan mengakibatkan turunnya aliran darah dari sirkulasi ibu ke plasenta. Kondisi seperti ini dapat menyebabkan hipoksia atau kekurangan pasokan oksigen pada janin. Selain itu, posisi terlentang berhubungan dengan gangguan terhadap proses kemajuan persalinan (Enkin, et al, 2000).

Pemberian Cairan dan Nutrisi

Anjurkan ibu untuk mendapat asupan (makanan ringan dan minum air) selama persalinan dan proses kelahiran bayi. Sebagian ibu masih ingin makan selama fase laten persalinan tetapi setelah memasuki fase aktif, mereka hanya ingin mengkonsumsi cairan saja. Anjurkan agar anggota keluarga sesering mungkin menawarkan minum dan makanan ringan selama proses persalinan.

Alasan: Makanan ringan dan asupan cairan yang cukup selama persalinan akan memberi lebih banyak energi dan mencegah dehidrasi. Dehidrasi bisa memperlambat kontraksi dan/atau membuat kontraksi menjadi tidak teratur dan kurang efektif.

Kamar Mandi

Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya secara rutin selama persalinan, ibu harus berkemih sedikitnya setiap 2 jam, atau lebih sering jika ibu merasa ingin berkemih atau jika kandung kemih terasa penuh. Periksa kandung kemih sebelum memeriksa denyut jantung janin (amati atau lakukan palpasi tepat di atas simfisis pubis untuk mengetahui apakah kandung kemih penuh). Anjurkan dan antarkan ibu untuk berkemih di kamar mandi. Jika ibu tidak dapat berjalan ke kamar mandi, berikan wadah urin.

WHO dan Asosiasi Rumah Sakit Internasional menganjurkan untuk tidak menyatukan ruang bersalin dengan kamar mandi atau toilet karena tingginya frekuensi penggunaan, lalu lintas antar ruang, potensi cemaran mikroorganisme, percikan air atau lantai yang basah akan meningkatkan risiko infeksi nosokomial terhadap ibu, bayi baru lahir dan penolong sendiri.

Hindarkan terjadinya kandung kemih yang penuh karena berpotensi untuk:

· Memperlambat turunnya janin dan mengganggu kemajuan persalinan

· Menyebabkan ibu tidak nyaman

· Meningkatkan risiko perdarahan pascapersalinan yang disebabkan oleh atonia uteri

· Mengganggu penatalaksanaan distosia bahu

· Meningkatkan risiko infeksi saluran kemih pascapersalinan

Selama persalinan berlangsung, tidak dianjurkan untuk melakukan kateterisasi kandung kemih secara rutin.

Kateterisasi kandung kemih hanya dilakukan jika kandung kemih penuh dan ibu tidak dapat berkemih sendiri.

Alasan: Kateterisasi menimbulkan rasa nyeri, meningkatkan risiko infeksi dan perlukaan saluran kemih ibu.

Anjurkan ibu untuk buang air besar jika perlu. Jika ibu ingin buang air besar saat fase aktif, lakukan periksa dalam untuk memastikan bahwa apa yang dirasakan ibu bukan disebabkan oleh tekanan bayi pada rektum. Bila memang bukan gejala kala dua persalinan maka izinkan atau perbolehkan ibu untuk ke kamar mandi.

Jangan melakukan klisma secara rutin selama persalinan. Klisma tidak akan memperpendek waktu persalinan, menurunkan angka infeksi bayi baru lahir atau infeksi luka pascapersalinan dan malahan akan meningkatkan jumlah tinja yang keluar selama kala dua persalinan (Enkin, et al, 2000).

Pencegahan Infeksi

Menjaga lingkungan tetap bersih merupakan hal penting dalam mewujudkan persalinan yang bersih dan aman bagi ibu dan bayinya (lihat Bab1). Hal ini merupakan unsur penting dalam asuhan sayang ibu. Kepatuhan dalam menjalankan praktik-praktik pencegahan infeksi yang baik, juga akan melindungi penolong persalinan dan keluarga ibu dari infeksi. Ikuti praktik-praktik pencegahan infeksi yang telah ditetapkan untuk mempersiapkan persalinan dan proses kelahiran bayi. Anjurkan ibu untuk mandi pada saat awal persalinan dan pastikan ibu memakai pakaian yang bersih. Cuci tangan sesering mungkin, gunakan peralatan steril atau disinfeksi tingkat tinggi dan gunakan sarung tangan saat diperlukan (Lihat Bab 1). Anjurkan anggota keluarga untuk mencuci tangan mereka sebelum dan setelah melakukan kontak dengan ibu dan/atau bayi baru lahir.

Alasan: Pencegahan infeksi sangat penting dalam menurunkan kesakitan dan kematian ibu dan bayi baru lahir. Upaya dan keterampilan untuk melaksanakan prosedur pencegahan infeksi secara baik dan benar juga dapat melindungi penolong persalinan terhadap risiko infeksi.

2.6. Partograf

Partograf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan kala satu persalinan dan informasi untuk membuat keputusan klinik. Tujuan utama dari penggunaan partograf adalah untuk:

· Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks melalui periksa dalam.

· Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan demikian juga dapat mendeteksi secara dini kemungkinan terjadinya partus lama.

· Data pelengkap yang terkait dengan pemantauan kondisi ibu, kondisi bayi, grafik kemajuan proses persalinan, bahan dan medikamentosa yang diberikan, pemeriksaan laboratorium, membuat keputusan klinik dan asuhan atau tindakan yang diberikan dimana semua itu dicatatkan secara rinci pada status atau rekam medik ibu bersalin dan bayi baru lahir

Jika digunakan dengan tepat dan konsisten, partograf akan membantu penolong persalinan untuk:

· Mencatat kemajuan persalinan

· Mencatat kondisi ibu dan janinnya

· Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran

· Menggunakan informasi yang tercatat untuk identifikasi dini penyulit persalinan

· Menggunakan informasi yang tersedia untuk membuat keputusan klinik yang sesuai dan tepat waktu

Partograf harus digunakan:

· Untuk semua ibu dalam fase aktif kala satu persalinan dan merupakan elemen penting dari asuhan persalinan. Partograf harus digunakan untuk semua persalinan, baik normal maupun patologis. Partograf sangat membantu penolong persalinan dalam memantau, mengevaluasi dan membuat keputusan klinik, baik persalinan dengan penyulit maupun yang tidak disertai dengan penyulit.

· Selama persalinan dan kelahiran bayi di semua tempat (rumah, puskesmas, klinik bidan swasta, rumah sakit, dll).

· Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan persalinan kepada ibu dan proses kelahiran bayinya (Spesialis Obstetri, Bidan, Dokter Uumum, Residen dan Mahasiswa Kedokteran).

Penggunaan partograf secara rutin dapat memastikan bahwa ibu dan bayinya mendapatkan asuhan yang aman, adekuat dan tepat waktu serta membantu mencegah terjadinya penyulit yang dapat mengancam keselamatan jiwa mereka.

2.6.1. Pencatatan selama Fase Laten Kala Satu Persalinan

Seperti yang sudah dibahas di awal bab ini, kala satu persalinan terdiri dari dua fase, yaitu fase laten dan fase aktif yang diacu pada pembukaan serviks:

l fase laten: pembukaan serviks kurang dari 4 cm

l fase aktif: pembukaan serviks dari 4 sampai 10 cm

Selama fase laten, semua asuhan, pengamatan dan pemeriksaan harus dicatat. Hal ini dapat dicatat secara terpisah, baik di catatan kemajuan persalinan maupun di Kartu Menuju Sehat (KMS) Ibu Hamil. Tanggal dan waktu harus dituliskan setiap kali membuat catatan selama fase laten persalinan. Semua asuhan dan intevensi juga harus dicatatkan.

Kondisi ibu dan bayi juga harus dinilai dan dicatat dengan seksama, yaitu:

l denyut jantung janin: setiap ½ jam

l frekuensi dan lamanya kontraksi uterus: setiap ½ jam

l nadi: setiap ½ jam

l pembukaan serviks: setiap 4 jam

l penurunan bagian terbawah janin: setiap 4 jam

l tekanan darah dan temperatur tubuh: setiap 4 jam

l produksi urin, aseton dan protein: setiap 2 sampai 4 jam

Jika ditemui gejala dan tanda penyulit, penilaian kondisi ibu dan bayi harus lebih sering dilakukan. Lakukan tindakan yang sesuai apabila pada diagnosis disebutkan adanya penyulit dalam persalinan. Jika frekuensi kontraksi berkurang dalam satu atau dua jam pertama, nilai ulang kesehatan dan kondisi aktual ibu dan bayinya. Bila tidak ada tanda-tanda kegawatan atau penyulit, ibu boleh pulang dengan instruksi untuk kembali jika kontraksinya menjadi teratur, intensitasnya makin kuat dan frekuensinya meningkat. Apabila asuhan persalinan dilakukan di rumah, penolong persalinan hanya boleh meninggalkan ibu setelah dipastikan bahwa ibu dan bayinya dalam kondisi baik. Pesankan pada ibu dan keluarganya untuk menghubungi kembali penolong persalinan jika terjadi peningkatan frekuensi kontraksi. Rujuk ibu ke fasilitas kesehatan yang sesuai jika fase laten berlangsung lebih dari 8 jam.

2.6.2. Pencatatan Selama Fase Aktif Persalinan: Partograf

Halaman depan partograf (lihat Gambar 2-4) menginstruksikan observasi dimulai pada fase aktif persalinan dan menyediakan lajur dan kolom untuk mencatat hasil-hasil pemeriksaan selama fase aktif persalinan, yaitu:

Informasi tentang ibu:

1. nama, umur;
2. gravida, para, abortus (keguguran);
3. nomor catatan medik/nomor puskesmas;
4. tanggal dan waktu mulai dirawat (atau jika di rumah, tanggal dan waktu penolong persalinan mulai merawat ibu);
5. waktu pecahnya selaput ketuban.

Kondisi janin:

1. DJJ;

2. warna dan adanya air ketuban;

3. penyusupan (molase) kepala janin.

Kemajuan persalinan:

1. pembukaan serviks;

2. penurunan bagian terbawah atau presentasi janin;

3. garis waspada dan garis bertindak.

Jam dan waktu:

1. waktu mulainya fase aktif persalinan;

2. waktu aktual saat pemeriksaan atau penilaian.

Kontraksi uterus:

1. frekuensi kontraksi dalam waktu 10 menit
2. lama kontraksi (dalam detik).

Obat-obatan dan cairan yang diberikan:

1. oksitosin;

2. obat-obatan lainnya dan cairan IV yang diberikan.

Kondisi ibu:

1. nadi, tekanan darah dan temperatur tubuh;

2. urin (volume, aseton atau protein).

Asuhan, pengamatan dan keputusan klinik lainnya (dicatat dalam kolom yang tersedia di sisi partograf atau di catatan kemajuan persalinan).

2.6.3. Mencatat Temuan pada Partograf

A. Informasi Tentang Ibu

Lengkapi bagian awal (atas) partograf secara teliti pada saat memulai asuhan persalinan. Waktu kedatangan (tertulis sebagai: ‘jam atau pukul’ pada partograf) dan perhatikan kemungkinan ibu datang dalam fase laten. Catat waktu pecahnya selaput ketuban.

B. Kondisi Janin

Bagan atas grafik pada partograf adalah untuk pencatatan denyut jantung janin (DJJ), air ketuban dan penyusupan (kepala janin)

1. Denyut jantung janin

Dengan menggunakan metode seperti yang diuraikan pada bagian Pemeriksaan Fisik dalam bab ini, nilai dan catat denyut jantung janin (DJJ) setiap 30 menit (lebih sering jika ada tanda-tanda gawat janin). Setiap kotak di bagian atas partograf menunjukkan waktu 30 menit. Skala angka di sebelah kolom paling kiri menunjukkan DJJ. Catat DJJ dengan memberi tanda titik pada garis yang sesuai dengan angka yang menunjukkan DJJ. Kemudian hubungkan yang satu dengan titik lainnya dengan garis tegas dan bersambung (Gambar 2-6).

Kisaran normal DJJ terpapar pada partograf diantara garis tebal pada angka 180 dan 100. Sebaiknya, penolong harus waspada bila DJJ mengarah hingga dibawah 120 atau diatas 160. Lihat Tabel 2-1 untuk tindakan-tindakan segera yang harus dilakukan jika DJJ melampaui kisaran normal ini. Catat tindakan-tindakan yang dilakukan pada ruang yang tersedia di salah satu dari kedua sisi partograf.

2. Warna dan adanya air ketuban

Nilai air kondisi ketuban setiap kali melakukan periksa dalam dan nilai warna air ketuban jika selaput ketuban pecah. Catat temuan-temuan dalam kotak yang sesuai di bawah lajur DJJ (Gambar 2-6). Gunakan lambang-lambang berikut ini:

§ U	: selaput ketuban masih utuh (belum pecah)
§ J	: selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban jernih
§ M	: selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur mekonium
§ D	: selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur darah
§ K	: selaput ketuban sudah pecah tapi air ketuban tidak mengalir lagi (“kering”)

Mekonium dalam cairan ketuban tidak selalu menunjukkan adanya gawat janin. Jika terdapat mekonium, pantau DJJ dengan seksama untuk mengenali tanda-tanda gawat janin selama proses persalinan. Jika ada tanda-tanda gawat janin (denyut jantung janin < 100 atau >180 kali per menit) maka ibu harus segera dirujuk (lihat Tabel 2-1).

Tetapi jika terdapat mekonium kental, segera rujuk ibu ke tempat yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawatdaruratan obstetri dan bayi baru lahir (lihat Tabel 2-1).

3. Penyusupan (Molase) Tulang Kepala Janin

Penyusupan adalah indikator penting tentang seberapa jauh kepala bayi dapat menyesuaikan diri terhadap bagian keras (tulang) panggul ibu. Semakin besar derajat penyusupan atau tumpang-tindih antar tulang kepala semakin menunjukkan risiko disproporsi kepala-panggul (CPD). Ketidak-mampuan untuk berakomodasi atau disproporsi ditunjukkan melalui derajat penyusupan atau tumpang-tindih (molase) yang berat sehingga tulang kepala yang saling menyusup, sulit untuk dipisahkan. Apabila ada dugaan disproprosi kepala-panggul maka penting untuk tetap memantau kondisi janin serta kemajuan persalinan. Lakukan tindakan pertolongan awal yang sesuai dan rujuk ibu dengan dugaan proporsi kepala-panggul (CPD) ke fasilitas kesehatan rujukan.

Setiap kali melakukan periksa dalam, nilai penyusupan antar tulang (molase) kepala janin. Catat temuan yang ada di kotak yang sesuai (Gambar 2-6) di bawah lajur air ketuban. Gunakan lambang-lambang berikut ini:

0 : tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat dipalpasi

1 : tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan

2 : tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih tetapi masih dapat dipisahkan

3 : tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih dan tidak dapat dipisahkan

Kemajuan persalinan

Kolom dan lajur kedua pada partograf adalah untuk pencatatan kemajuan persalinan. Angka 0–10 yang tertera di kolom paling kiri adalah besarnya dilatasi serviks (Gambar 2-6). Nilai setiap angka sesuai dengan besarnya dilatasi serviks dalam satuan centimeter dan menempati lajur dan kotak tersendiri. Perubahan nilai atau perpindahan lajur satu ke lajur yang lain menunjukkan penambahan dilatasi serviks sebesar 1 cm. Pada lajur dan kotak yang mencatat penurunan bagian terbawah janin tercantum angka 1-5 yang sesuai dengan metode perlimaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya (Menentukan Penurunan Janin). Setiap kotak segi empat atau kubus menunjukkan waktu 30 menit untuk pencatatan waktu pemeriksaan, denyut jantung janin, kontraksi uterus dan frekuensi nadi ibu.

1. Pembukaan serviks

Dengan menggunakan metode yang dijelaskan di bagian Pemeriksaan Fisik dalam bab ini, nilai dan catat pembukaan serviks setiap 4 jam (lebih sering dilakukan jika ada tanda-tanda penyulit). Saat ibu berada dalam fase aktif persalinan, catat pada partograf setiap temuan dari setiap pemeriksaan. Tanda ‘Ï’ harus dicantumkan di garis waktu yang sesuai dengan lajur besarnya pembukaan serviks.

Perhatikan:

• Pilih angka pada tepi kiri luar kolom pembukaan serviks yang sesuai dengan besarnya pembukaan serviks pada fase aktif persalinan yang diperoleh dari hasil periksa dalam.
• Untuk pemeriksaan pertama pada fase aktif persalinan, temuan (pembukaan serviks) dari hasil periksa dalam harus dicantumkan pada garis waspada. Pilih angka yang sesuai dengan bukaan serviks (hasil periksa dalam) dan cantumkan tanda ‘Ï’ pada ordinat atau titik silang garis dilatasi serviks dan garis waspada.
• Hubungkan tanda ‘Ï’ dari setiap pemeriksaan dengan garis utuh (tidak terputus).

Contoh: Perhatikan contoh partograf untuk Ibu Rohati (Gambar 2-6):

Pada pukul 17.00, pembukaan serviks 5 cm dan ibu ada dalam fase aktif. Pembukaan serviks dicatat di “garis waspada” dan waktu pemeriksaan ditulis dibawahnya.

Contoh cara pengisian yang salah. Temuan pembukaan serviks tidak dicantumkan pada garis waspada tetapi pada angka yang tertera pada garis tepi kolom pembukaan

1. Penurunan bagian terbawah janin

Dengan menggunakan metode yang dijelaskan di bagian Pemeriksaan Fisik di bab ini. Setiap kali melakukan periksa dalam (setiap 4 jam), atau lebih sering (jika ditemukan tanda-tanda penyulit). Cantumkan hasil pemeriksaan penurunan kepala (perlimaan) yang menunjukkan seberapa jauh bagian terbawah janin telah memasuki rongga panggul. Pada persalinan normal, kemajuan pembukaan serviks selalu diikuti dengan turunnya bagian terbawah janin. Tapi ada kalanya, penurunan bagian terbawah janin baru terjadi setelah pembukaan serviks mencapai 7 cm.

Tulisan “Turunnya kepala” dan garis tidak terputus dari 0-5, tertera di sisi yang sama dengan angka pembukaan serviks. Berikan tanda ‘O’ yang ditulis pada garis waktu yang sesuai. Sebagai contoh, jika hasil pemeriksaan palpasi kepala di atas simfisi pubis adalah 4/5 maka tuliskan tanda “O” di garis angka 4. Hubungkan tanda ‘O’ dari setiap pemeriksaan dengan garis tidak terputus.

Contoh: catatan penurunan kepala pada partograf untuk Ibu Rohati (Gambar 2-6):

· Pada pukul 17.00 penurunan kepala 3/5

· Pada pukul 21.00 penurunan kepala 1/5

2. Garis waspada dan garis bertindak

Garis waspada dimulai pada pembukaan serviks 4 cm dan berakhir pada titik dimana pembukaan lengkap diharapkan terjadi jika laju pembukaan adalah 1 cm per jam. Pencatatan selama fase aktif persalinan harus dimulai di garis waspada. Jika pembukaan serviks mengarah ke sebelah kanan garis waspada (pembukaan kurang dari 1 cm per jam), maka harus dipertimbangkan adanya penyulit (misalnya : fase aktif yang memanjang, serviks kaku, atau inersia uteri hipotonik, dll). Pertimbangkan perlunya melakukan intervensi bermanfaat yang diperlukan, misalnya : persiapan rujukan ke fasilitas kesehatan rujukan (rumah sakit atau puskesmas) yang memiliki kemampuan untuk menatalaksana penyulit atau gawatdarurat obstetri. Garis bertindak tertera sejajar dan di sebelah kanan (berjarak 4 jam) garis waspada. Jika pembukaan serviks telah melampaui dan berada di sebelah kanan garis bertindak maka hal ini menunjukkan perlu dilakukan tindakan untuk menyelesaikan persalinan. Sebaiknya, ibu harus sudah berada di tempat rujukan sebelum garis bertindak terlampaui.

Jam dan waktu

1. Waktu Mulainya Fase Aktif Persalinan

Di bagian bawah partograf (pembukaan serviks dan penurunan) tertera kotak-kotak yang diberi angka 1-12. Setiap kotak menyatakan satu jam sejak dimulainya fase aktif persalinan.

2. Waktu Aktual Saat Pemeriksaan atau Penilaian

Di bawah lajur kotak untuk waktu mulainya fase aktif, tertera kotak-kotak untuk mencatat waktu aktual saat pemeriksaan dilakukan. Setiap kotak menyatakan satu jam penuh dan berkaitan dengan dua kotak waktu tiga puluh menit yang berhubungan dengan lajur untuk pencatatan pembukaan serviks, DJJ di bagian atas dan lajur kontraksi dan nadi ibu di bagian bawah. Saat ibu masuk dalam fase aktif persalinan, cantumkan pembukaan serviks di garis waspada. Kemudian catatkan waktu aktual pemeriksaan ini di kotak waktu yang sesuai. Sebagai contoh, jika hasil periksa dalam menunjukkan pembukaan serviks adalah 6 cm pada pukul 15.00, cantumkan tanda ‘Ï’ di garis waspada yang sesuai dengan lajur angka 6 yang tertera di sisi luar kolom paling kiri dan catat waktu aktual di kotak pada lajur waktu di bawah lajur pembukaan (kotak ke tiga dari kiri).

Kontraksi uterus

Di bawah lajur waktu partograf, terdapat lima kotak dengan tulisan “kontraksi per 10 menit” di sebelah luar kolom paling kiri. Setiap kotak menyatakan satu kontraksi. Setiap 30 menit, raba dan catat jumlah kontraksi dalam 10 menit dan lamanya kontraksi dalam satuan detik. Nyatakan jumlah kontraksi yang terjadi dalam waktu 10 menit dengan cara mengisi kotak kontraksi yang tersedia dan disesuaikan dengan angka yang mencerminkan temuan dari hasil pemeriksaan kontraksi (Gambar 2-4). Sebagai contoh jika ibu mengalami 3 kontraksi dalam waktu satu kali 10 menit, maka lakukan pengisian pada 3 kotak kontraksi

Nyatakan lamanya kontraksi dengan:

 

 

 

	Beri titik-titik di kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanya kurang dari 20 detik
	Beri garis-garis di kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanya 20-40 detik
	Isi penuh kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanya lebih dari 40 detik

 

 

 

Kontraksi setiap 10 menit	5									Dalam waktu 30 menit pertama terjadi dua kontraksi dalam 10 menit dan lamanya kurang dari
	4									20 detik
	3									Dalam waktu 30 menit kelima terjadi tiga kontraksi dalam waktu 10 menit dan lamanya menjadi
	2									20–40 detik
	1									Dalam waktu 30 menit ketujuh terjadi lima kontraksi dalam 10 menit dan lamanya lebih dari
	0		1		2		3			40 detik

 

Gambar 2-3

Catat frekuensi dan lamanya kontraksi uterus setiap 30 menit dalam persalinan aktif.

 

 

 

INGAT:   1.      Periksa frekuensi dan lama kontraksi uterus setiap jam selama fase laten dan setiap 30 menit selama fase aktif. 2.      Nilai frekuensi dan lama kontraksi yang terjadi dalam 10 menit observasi. 3.  Catat lamanya kontraksi menggunakan lambang yang sesuai:                                     < 20 detik                    20–40 detik                 > 40 detik 4.  Catat temuan-temuan di kotak yang sesuai dengan waktu penilaian.

Obat-obatan dan cairan yang diberikan

Dibawah lajur kotak observasi kontraksi uterus tertera lajur kotak untuk mencatat oksitosin, obat-obat lainnya dan cairan IV.

1. Oksitosin

Jika tetesan (drip) oksitosin sudah dimulai, dokumentasikan setiap 30 menit jumlah unit oksitosin yang diberikan per volume cairan IV dan dalam satuan tetesan per menit.

2. Obat-obatan lain dan cairan IV

Catat semua pemberian obat-obatan tambahan dan/atau cairan IV dalam kotak yang sesuai dengan kolom waktunya.

Kondisi Ibu

Bagian terbawah lajur dan kolom pada halaman depan partograf, terdapat kotak atau ruang untuk mencatat kondidi kesehatan dan kenyamanan ibu selama persalinan.

1. Nadi, tekanan darah dan suhu tubuh

Angka di sebelah kiri bagian partograf ini berkaitan dengan nadi dan tekanan darah ibu.

· Nilai dan catat nadi ibu setiap 30 menit selama fase aktif persalinan (lebih sering jika diduga adanya penyulit). Beri tanda titik (·) pada kolom waktu yang sesuai.

· Nilai dan catat tekanan darah ibu setiap 4 jam selama fase aktif persalinan (lebih sering jika diduga adanya penyulit. Beri tanda panah pada partograf pada kolom waktu yang sesuai: 2

· Nilai dan catat temperatur tubuh ibu (lebih sering jika terjadi peningkatan mendadak atau diduga adanya infeksi) setiap 2 jam dan catat temperatur tubuh pada kotak yang sesuai.

2. Volume urin, protein dan aseton

Ukur dan catat jumlah produksi urin ibu sedikitnya setiap 2 jam (setiap kali ibu berkemih). Jika memungkinkan, setiap kali ibu berkemih, lakukan pemeriksaan aseton dan protein dalam urin.

Asuhan, pengamatan dan keputusan klinik lainnya

Catat semua asuhan lain, hasil pengamatan dan keputusan klinik di sisi luar kolom partograf, atau buat catatan terpisah tentang kemajuan persalinan. Cantumkan juga tanggal dan waktu saat membuat catatan persalinan.

Asuhan, pengamatan dan/atau keputusan klinis mencakup:

l Jumlah cairan per oral yang diberikan

l Keluhan sakit kepala atau penglihatan (pandangan) kabur

l Konsultasi dengan penolong persalinan lainnya (Obgin, bidan, dokter umum)

l Persiapan sebelum melakukan rujukan

l Upaya, jenis dan lokasi fasilitas rujukan

 

INGAT: 1. Fase laten persalinan didefinisikan sebagai pembukaan serviks kurang dari 4 cm. Biasanya fase laten berlangsung tidak lebih dari 8 jam. 2. Dokumentasikan asuhan, pengamatan dan pemeriksaan selama fase laten persalinan pada catatan kemajuan persalinan yang dibuat secara terpisah atau pada kartu KMS. 3. Fase aktif persalinan didefinisikan sebagai pembukaan serviks dari 4 sampai 10 cm. Biasanya pembukaan serviks selama fase aktif sedikitnya 1 cm/jam. 4. Saat persalinan maju dari fase laten ke fase aktif, catatkan hasil periksa dalam (pembukaan serviks) pada garis waspada di partograf. 5. Jika ibu datang pada saat fase aktif persalinan, langsung catatkan pembukaan serviks pada garis waspada. 6. Pada persalinan tanpa penyulit, catatan pembukaan serviks umumnya tidak akan melewati garis waspada.

2.6.4. Pencatatan pada lembar belakang Partograf

Halaman belakang partograf (Gambar 2-5) merupakan bagian untuk mencatat hal-hal yang terjadi selama proses persalinan dan kelahiran bayi, serta tindakan-tindakan yang dilakukan sejak kala I hingga kala IV dan bayi baru lahir). Itulah sebabnya bagian ini disebut sebagai Catatan Persalinan. Nilai dan catatkan asuhan yang diberikan kepada ibu selama masa nifas (terutama pada kala empat pesalinan) untuk memungkinkan penolong persalinan mencegah terjadinya penyulit dan membuat keputusan klinik yang sesuai. Dokumentasi ini sangat penting, terutama untuk membuat keputusan klinik (misalnya, pencegahan perdarahan pada kala IV persalinan). Selain itu catatan persalinan (lengkap dan benar) dapat digunakan untuk menilai/memantau sejauh mana pelaksanaan asuhan persalinan yang aman dan bersih telah dilakukan

Catatan persalinan adalah terdiri dari unsur-unsur berikut:

• Data atau Informasi Umum
• Kala I
• Kala II
• Kala III
• Bayi baru lahir
• Kala IV