ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU
DENGAN POLIHIDRAMNION
Hari/tanggal pengkajian : 19 april 2009
Tempat : BPS Melati
Jam : 10.00 WIB
No. Register : -
I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Biodata Pasien
Nama Ibu : Ny “ Z “ Nama Suami : Tn. “ S “
Umur : 25 Tahun Umur : 30 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Bangsa : Indonesia Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Indra Giri 3 Alamat : Jl.Indra Giri 3
Padang harapan
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan perutnya lebih berat dan lebih besar dari biasanya dan mengeluh sesak nafas, Mual muntah, nyeri pada ulu hati dan perut karena tegangnya uterus.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan sesak nafas serta nyeri pada ulu hati dan perut.
b. Riwayat Kesehatan yang lalu
Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, Hipertensi, DM, Hepatitis dan TBC.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular, menahun dan keturunan.
4. Riwayat Menstruasi
· Menarche : 12 Tahun
· Siklus : 28 Hari
· Lamanya : 6 Hari
· Banyak : 3 kali ganti pembalut/hari
· Gangguan Mentruasi : Tidak ada
· Dismenorhoe : Tidak ada
· HPHT :
· TP :
5. Riwayat Pernikahan
Status Pernikahan : Syah
Lama Pernikahan : 6 Tahun
Usia Menikah : 19 Tahun
6. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
| No | Kehamilan | Persalinan | Anak | Nifas | |||||||
| UK | ANC | TT | Tempat | Penolong | Jenis | Pylt | Jenis | BB | Laktasi | Pylt | |
| 1 | Aterm | 4x | 2x | Rumah | Bidan | spontan | Tidak ada | laki- laki | 3000 gram | Baik | Tidak ada |
7. Riwayat Kehamilan Sekarang
ANC : 2 x
Anak ke : 2
Keluhan selama hamil
- Trimester I : Mual muntah dan perdarahan
- Trimester II : -
- Trimester III : -
8. Riwayat KB
KB yang digunakan : Suntik
Lamanya : ± 3 Tahun
Masalah : Tidak ada
Alasan Berhenti : Ingin punya anak lagi
9. Data Psikososial Spiritual
Hubungan dengan suami : Harmonis
Hubungan dengan keluarga : Baik
Hubungan dengan tetangga : Baik
Kebiasaan berobat : Ke NAKES
Masalah : Tidak ada
10. Pengetahuan Klien Tentang Penyakitnya
Ibu kurang mengetahui tentang keadaan yang terjadi pada kehamilannya
11. Pemenuhan Kebutuhan Sehari – hari
a. Nutrisi
Makan
Jenis : Nasi, Sayur, Lauk, Pauk
Porsi : 1 piring
Frekuensi : 3x sehari
Pantangan : Tidak ada
Masalah : Tidak ada
Minum
Jenis : Air putih
Frekuensi : Sering
Jumlah : ± 8 gelas/hari
Masalah : Tidak ada
b. Eliminasi
· BAB
Frekuensi : 1 kali sehari
Konsistensi : Lunak
Warna : Kuning
Bau : Khas feces
Masalah : Tdak ada
BAK
Frekuensi : 5 – 6x sehari
Jumlah : ± 500 cc ( 100 cc untuk 1x BAK )
Warna : Kuning jernih
Bau : Khas amoniak
Masalah : Tidak ada
c. Istirahat dan Tidur
Siang : 1 jam
Malam : 6 jam
Gangguan tidur : ada
Masalah : Tidak nyaman
d. Personal Hygiene
Mandi : 2 kali sehari
Mencuci rambut : 3 kali seminggu
Menggosok gigi : 2 kali sehari
Ganti pakaian dalam : 2 kali sehari
Masalah : Tidak ada
e. Aktifitas
Ibu tidak bisa melakukan aktifitas seperti masak, mencuci, menyapu dan pekerjaan rumah lainnya karena tidak kuat untuk menerjakannya.
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TTV : - TD : 110/70 mmHg
- Pols : 80x/ment
- Temp : 36,2ºC
- RR : 26x/menit
TB : 152 cm
LILA : 23 cm
BB : 53 kg
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Massa : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Warna rambut : Hitam
Distribusi : Merata
Masalah : Tidak ada
b. Muka
Bentuk : Simetris
Closma gravidarum : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Warna : Tidak Pucat
c. Mata
Conjutiva : An Anemis
Sklera : An Ikterik
Oedema palpebra : Tidak ada
d. Hidung
Bentuk : Simetris
Kebersihan : Bersih
Pembengkakan : Tidak ada
e. Telinga
Bentuk : Simertris
Pendengaran : Baik
Pengeluaran : Tidak ada
f. Mulut
Bibir : Merah dan Lembab
Lidah : Bersih
Gusi : Merah
Gigi : Tidak ada caries
g. Leher
Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
Pembesaran vena jugularis : Tidak ada
h. Payudara/Dada
Bentuk : Simetris
Bekas Op : Tidak ada
Papila mamae : Menonjol
Areola mamae : Hyperpigmentasi
Massa : Tidak ada
Masalah : Tidak ada
i. Abdomen
Pembesaran : Lebih besar dari umur kehamilan
Bekas Op : Tidak ada
TFU : 2 jari diatas pusat
Masalah : ada karena perutnya lebih berat dan lebih besar dari
Biasanya.
Nyeri tekan : ada, karena tegangnya uterus
Oedema : ada
Palpasi Abdomen
- Perut teraba tegang serta terjadi oedema pada dinding perut.
- Fundus uteri lebih tinggi dari tuanya kehamilan sesungguhnya.
- Bagian-bagian janin sukar dikenali karena banyaknya cairan.
- Karena bebasnya janin bergerak dan kepala tidak terfiksir,maka dapat terjadi kesalahan-kesalahan letak janin.
Auskultasi
- DJJ sukar didengar atau jika terdengar halus sekali.
j. Ekstremitas atas/bawah
Bentuk tungkai : Simetris
Varices : Tidak ada
Oedema : Ada
Reflek patella : +/+
k. Genitalia Eksterna
Kebersihan : Cukup
Varises : Tidak ada
Oedema : Ada
Pengeluaran : Tidak ada
Masalah : Tidak ada
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 11 gr%
Urine Protein : -
Reduksi : -
U S G : Nampak bayangan terselubung kabur karena banyaknya cairan, kadang – kadang bayangan janin tidak jelas.
II. INTERPRETASI DATA
A. Diagnosa
Ny “ Z “ umur 25 tahun G2P1A0 hamil 24 minggu Intra Uterin janin tunggal hidup K/U Ibu lemah dengan Polihidramnion.
Dasar
DS :
· Ibu mengatakan umur 25 tahun
· Ibumengatakan hamil 6 bulan
· Ibu mengatakan perutnya lebih besar dan lebih berat dari biasa
· Ibu mengatakan mual muntah
· Ibu mengatakan sesak nafas, nyeri pada ulu hati dan perut karena tegangnya uterus
DO :
Keadaan Umum ibu : Baik
Hb : 11 gr%
USG : Nampak bayangan terselubung kabur karena banyaknya cairan, kadang – kadang bayangan janin tidak jelas.
B. Masalah
· Nyeri pada ulu hati, perut dan sesak.
Dasar : - Menegangnya uterus dan banyaknya cairan amnion
C. Kebutuhan
· Pertahankan K/U ibu.
· Istirahat yang cukup
· Kurangi aktivitas.
· Penuhi gizi selama kehamilan.
III. DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
· Solusio Plasenta
· Atonia Uteri
· Perdarahan post partum.
· Partus lama.
IV. TUNDAKAN SEGERA
-
V. INTERVENSI
| No | Tgl/Waktu | Tujuan/Kriteria | Intervensi | Rasional |
| DX | 19April 2009 10.00 WIB | Tujuan : Polihidramnion dapat berkurang. Kriteria : - K/U ibu membaik - Sesak dan nyeri sudah mulai berkurang. - TTV Normal | 1.Jelaskan hasil observasi kepada ibu dan keluarga 2.Anjurkan ibu untuk memeriksakan kehamilannya secara teratur 3.Beri penjelasan tentang keluhan sesak, nyeri, mual dan muntah yang dialami 4.Beri penjelasan tentang kebutuhan gizi ibu selama hamil 5.pantau perkembangan janin dengan USG 6.Anjurkan ibu tidur denagn posisi yang diinginkan 7.Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup 8.Kolaborasi dengan dokter kandungan | 1. Agar diketahui perkembangan K/U dan TTV ibu 2. Ibu mengerti dan mau memeriksakan kehamilannya 3. Ibu mengerti dan apabila terdapat tanda – tanda seperti yang dijelaskn ibu segera kenakes 4. Agar kebutuhan gizi ibu terpenuhi 5. Agar mengetahui perkembangan janin dan air ketubannya 6. Agar ibu merasa nyaman 7. Agar keadaan umum ibu tidak lemah 8. Supaya apabila terjadi hal – hal yang diinginkan segera ditangani. |
VI. IMPLEMENTASI
| No | Tgl/Waktu | Implementasi | Respon | Paraf |
| 19April 2009 10.00 wib | Menjelaskan hasil observasi kepada ibu dan keluarga tentang K/U ibu, TTV . · Menanjurkan kepada ibu untuk memeriksakan kehamilannya secara teratur minimal 4x selama kehamilannya yaitu : 1x sebulan sampai umur kehamilan 28 minggu atau bial ada keluhan. 2x seminggu sampai umur kehamilan 36 minggu 1x seminggu samapi bayi lahir atau bila ada keluhan segera kepelayanan kesehatan terdekat · Memberi penjelasan tentang keluhan sesak, nyeri, mual dan muntah yang dialami yaitu : - Sesak dan nyaeri diakibatkan oleh pembesaran uterus sehingga terjadi tekanan pada organ terutama pada diafragma dan karena tegangan. - Sedangkan pada mual dan muntah terjadi akibat terjadi akibat penekan pada lambung disebabkan pembesaran uterus yang berlebihan · memberikan penjelasan tentang kebutuhan ibu selama hamil yaitu dengan memberikan diet rendah garam · Memantau perkembangan janin dengan USG · Menganjurkan ibu untuk tidur dengan posisi yang nyaman menurut ibu dengan posisi semi fowler Menganjurkan kepada ibu untuk istirahat yang cukup/sempurna · Melakukan Kolaborasi dengan dokter kandungan dalam : - Pemberian obat sedativa dan obat diuresis - Melakukan fungsi obdominal - Memberikan O2 | · Ibu mau diobservasi TTV, TD : 110/70mmHg, Pols : 80x/menit, Temp : 36,2 ºC, RR : 26x/menit § Ibu mau memeriksakan kehamilannya secara teratur · Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan · Ibu mengerti dan mau melakukannya. · Ibu mau melakukan pemeriksaan USG · Ibu mau mengikuti saran · Ibu mau dan mengikuti saran yang diberikan · Tim dokter siap menangani dan membantu mengatasi keluhan yang dialami ibu. |
VII. EVALUASI
S : - Ibu mengatakan sesak dan Nyeri sudah mulai berkurang.
O : Ibu sudah tampak tenang
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TTV : - TD : 110/70 mmHg
- Pols : 80x/ment
- Temp : 36,2ºC
- RR : 26x/menit
TB : 152 cm
LILA : 23 cm
BB : 53 kg
A : Ny “ Z “ umur 25 tahun G2P1A0 hamil 24 minggu Intra Uterin janin tunggal hidup K/U Ibu lemah dengan Polihidramnion.
P : Masalah kehamilan teratasi dan terapi dilanjutkan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar